FORMULIR PENDAFTARAN CALEG PPP

Tingkatan Daerah Pemilihan

DPR RI

DPRD Prov

DPRD Kab/Kota

DAERAH PEMILIHAN*

Isi dengan nama Dapil RI yang ditargetkan

PROVINSI*

Isi dengan nama Provinsi

DAERAH PEMILIHAN *

Isi dengan nama Dapil Provinsi yang ditargetkan

KABUPATEN/KOTA*

Isi dengan nama Kabupaten/Kota

DAERAH PEMILIHAN *

Isi dengan nama Dapil Daerah yang ditargetkan

Nomor KTA*

Bagi yang belum memiliki KTA, Hubungi Bidang Data dan Digital DPP PPP 081 xxx xxx xxx

Nama

Pertama

Terakhir

Wajib menggunakan huruf KAPITAL

Nomor KTP*

Alamat Lengkap (sesuai KTP)*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Agama*

Pendidikan Terakhir*

Status Pernikahan*

Jenis Kelamin*

Pekerjaan*

E-KTP*

(Tipe File: pdf - Ukuran Maks: 500KB)

Pas Foto 4x6*

(Tipe File: pdf atau jpg - Ukuran Maks: 500KB)

Surat Keterangan atau Terdaftar sebagai Pemilih*

(Tipe File: pdf - Ukuran Maks: 500KB)

Ijazah Terakhir (Minimal SLTA/Sederajat)*

(Tipe File: pdf - Ukuran Maks: 500KB)

SKCK

(Tipe File: pdf - Ukuran Maks: 500KB)

Bidang ini harus dibiarkan kosong