Formulir Tim Pemenangan Syaiful Bahri, SP - 50 Orang per Kecamatan

Nama Korcam*

Nama Koordinator Kecamatan yang merekrut

Nama Tim Pemenangan*

Diisi dengan nama tim pemenangan

Nomor HP/WA*

Alamat

Kecamatan*

Desa*

Desa*

Desa*

Desa*

Desa*

Dusun atau Kampung*

RT/RW*

Foto KTP*

Wajib diisi foto KTP calon tim pemenangan

Bidang ini harus dibiarkan kosong